Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление инвалидам услуг по сурдопереводу" (с изменениями на 13 июля 2010 года)

Приложение 2
к Административному регламенту министерства здравоохранения и социального развития
 Самарской области по предоставлению государственной услуги по предоставлению
 инвалидам услуг по сурдопереводу

Заявление

Прошу Вас поставить меня на учет для получения услуг по сурдопереводу  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации №_________ от _____________;

Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не позднее, чем за 14 дней до ее оказания.

К заявлению прилагаю _________________________________________________________________________(в случае,  если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель).

                                                              (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

Подпись заявителя       __________                 ____________________              дата_____________

(представителя)                (подпись)                   (расшифровка подписи)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью предоставления мне услуг по сурдопереводу. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя          __________               ____________________             дата_____________

(представителя)                  (подпись)                   (расшифровка подписи)