Гражданин(ка) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида СНИЛС___________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида __________________________________________________________________серия _______________номер__________дата выдачи_______________ _________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Направляется в ___________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется инвалид (далее - Организация)
расположенную по адресу __________________________________________
для получения услуг по сурдопереводу.
________________________________________________________________
(место, время, количество часов)
Направление выдано на основании:
заявления инвалида от «__» ___ 20__ г.
индивидуальной программы реабилитации № __ от «__» ___ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению инвалида в организацию, необходимо сообщить о данном факте в ЦСО и решить вопрос о продлении срока действия направления).
Примечание. В случае поступления настоящего направления в организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному министерством здравоохранения и социального развития Самарской области с организацией в полном объеме, организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в ЦСО для решения вопроса обеспечения услугами по сурдопереводу.
Директор ЦСО ___________ _________________ «__» ___ 20__ г.
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению №______от «___»_______20___г.
выданному ____________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
Ф.И.О. инвалида_______________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида СНИЛС________________________________________________________
М.П. государственного учреждения
Самарской области -
центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление
принято организацией Направление сдано инвалидом
(лицом, представляющим его интересы)
«___»_______20___г. «___»_______20___г.
__________________________________________________
(подпись инвалида, (лица, представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного лица ______________________________________
организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление) ______________________________________
________________________________ (реквизиты документа, на основании
(подпись) ______________________________________
________________________________ которого лицо представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида)
М.П. организации
--------------------------------
Примечание. Подлежит возврату организацией в министерство здравоохранения и социального развития Самарской области вместе с документами для оплаты в соответствии с заключенными государственными контрактами (договорами).