(введено Постановлением Правительства Самарской области от 26.06.2012 N 301)
______________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гражданина(ки)_____________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу___________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату на оплату части выкупной
цены жилья в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей):
1. ______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
2. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
в сумме___________________________________________________________ рублей.
Свидетельство о рождении (усыновлении)____________________________________
(N, дата выдачи свидетельства, кем выдано)
__________________________________________________________________________
Проживаю по адресу:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
на основании договора найма от__________________ N_____ в жилом помещении,
находящемся в ________________________ собственности:
(муниципальной, общей)
1. ______________________________________________________________________;
(наименование собственника жилья)
2. ______________________________________________________________________,
(наименование собственника жилья)
приобретенном в рамках реализации федеральной целевой программы
"Социальное развитие села до 2013 года" в _____________ году.
Выкупная цена жилого помещения составляет_____________________________
___________________________________________________рублей.
По состоянию на дату не позднее чем за 5 дней до даты подачи заявления