(введено Постановлением Правительства Самарской области от 29.10.2010 N 565; в редакции Постановления Правительства Самарской области от 26.06.2012 N 301)
_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гражданина(ки)____________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу___________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне,_______________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт ______________, выданный___________________________________________
(серия, номер) (кем, когда)
___________________________________"_______"_________________ ________г.,
дополнительную социальную выплату на погашение основной суммы долга и
уплату процентов по ипотечным кредитам (займам) на строительство
(приобретение) жилья при рождении (усыновлении) ребенка в рамках реализации
федеральной целевой программы "Социальное развитие села до 2013 года".
Состав семьи:
жена (муж)__________________________________________, __________________,
(Ф.И.О.) (дата рождения)
проживает по адресу:______________________________________________________;
дети:_______________________________________________, __________________,
(Ф.И.О.) (дата рождения)
проживает по адресу:______________________________________________________;
дети:_______________________________________________, __________________,
(Ф.И.О.) (дата рождения)
проживает по адресу:______________________________________________________;
дети:_______________________________________________, __________________,
(Ф.И.О.) (дата рождения)
проживает по адресу:______________________________________________________;
дети:_______________________________________________, __________________.
(Ф.И.О.) (дата рождения)