О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

Бланк учреждения                                  В министерство социально-

                                                 демографической и семейной

                                                 политики Самарской области

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                   О НЕОБХОДИМОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДА

                   ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

                  С ДРУГИМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ

                    N____ от "____" __________ 20___ г.

    Гражданин(ка)_________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ________________

серия________________ номер_________________, дата выдачи_________________,

__________________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") ________________________,

дата рождения _____________ проживающий по адресу: _______________________,

контактный телефон: ___________________, обратился "___" _________ 20___ г.

в__________________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

дата получения ____________________________________________________________

                  (наименования технического средства реабилитации)

на основании:

    заявления инвалида от "___" ___________ 20____ г.

    индивидуальной         программы        реабилитации          инвалида/

индивидуальной    программы   реабилитации    или    абилитации    инвалида

N ________ от "____" _____________ 20____ г. (копия прилагается).

    Техническое  средство  реабилитации  (далее  -  ТСР)  по  техническим и