Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на
получение услуг по сурдопереводу, тифлосурдопереводу
N_________ от "____" ___________ 20____ г.,
выданному ________________________________________________________________.
(Ф.И.О. специалиста учреждения)
Уведомление получено _________________________________________________.
(Ф.И.О. льготополучателя)
"___" _________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись инвалида либо лица, представляющего
его интересы)
Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.