О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

Представитель:                         В министерство социально-

                                       демографической и семейной

                                       политики Самарской области

 _________________________,        _______________________________________,

(Ф.И.О. полностью)                  (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

паспорт серия_____ N _____         проживающего по адресу:

выдан (кем, когда) _______         _______________________________________,

__________________________,             (индекс, город, район, село)

дата рождения ____________,        улица _________________________________,

место рождения ___________,        дом ________, корпус ______, кв. ______,

контактный телефон: ______         контактный телефон: ___________________,

                                   паспорт (свидетельство)

                                   серия ________ N ________________

                                   выдан (кем, когда) _____________________

                                   _______________________________________,

                                   дата рождения _________________________,

                                   место рождения ________________________,

                                   СНИЛС __________________________________

                                        (указывается в случае предъявления

                                           льготополучателем страхового

                                           свидетельства обязательного

                                             пенсионного страхования)

                                   являющегося:

                                   инвалидом _____ группы

                                   ребенком-инвалидом

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   компенсировать    мне   расходы,   связанные   с  приобретением

проездных документов    за     счет    собственных   средств    на   проезд