О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

Представитель:                        В министерство социально-

_________________________,            демографической и семейной

  (Ф.И.О. полностью)                  политики Самарской области

паспорт серия_____ N _____         _______________________________________,

выдан (кем, когда) _______          (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

__________________________,        _______________________________________,

дата рождения ____________,        проживающего по адресу:

место рождения ___________,        _______________________________________,

контактный телефон: ______             (индекс, город, район, село)

                                   улица _________________________________,

                                   дом ________, корпус ______, кв. ______,

                                   контактный телефон: ___________________,

                                   паспорт (свидетельство)

                                   серия ________ N ________________

                                   выдан (кем, когда) _____________________

                                   _______________________________________,

                                   дата рождения _________________________,

                                   место рождения ________________________,

                                   СНИЛС __________________________________

                                        (указывается в случае предъявления

                                           льготополучателем страхового

                                           свидетельства обязательного

                                             пенсионного страхования)

                                   являющегося:

                                   инвалидом _____ группы

                                   ребенком-инвалидом

                                   ветераном ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ