О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

Представитель:                                     Руководителю

_____________________________          ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)                            (наименование учреждения)

паспорт серия ______ N ______          ____________________________________

выдан (кем, когда) __________                  (Ф.И.О. руководителя)

_____________________________          ____________________________________

дата рождения _______________,          (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения ______________,         проживающего по адресу:

контактный телефон: _________          ____________________________________

                                           (индекс, город, район, село)

                                       улица _____________________________,

                                       дом ______, корпус______, кв.______,

                                       контактный телефон:________________,

                                       паспорт (свидетельство)

                                       серия ______ N _____________________

                                       выдан (кем, когда) _________________

                                       дата рождения _____________________,

                                       место рождения ____________________,

                                       СНИЛС ______________________________

                                       являющегося:

                                       инвалидом ________ группы

                                       ребенком-инвалидом

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  предоставить  мне  в  безвозмездное  пользование  следующие

технические средства реабилитации (далее - ТСР): __________________________

___________________________________________________________________________

                         (наименование)

на    основании   с   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида/