(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 09.08.2017 N 523)
Бланк
главного управления социальной
защиты населения
РЕШЕНИЕ
N _____ от "___" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида (ветерана))
дата рождения ____________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
категория ___________________, контактный телефон: _______________________,
дата обращения ___________________________,
дата поступления заключения в главное управление социальной защиты
населения ________________________________________________________________,
идентификационный номер __________________________________________________,
паспорт (свидетельство) серия __________ N ________________________________
выдан (кем, когда) _______________________________________________________,
представитель ____________________________________________________________,
отделение почтовой связи N _______________________________________________,
отделение банка __________________________________________________________,
(номер отделения банка)
номер счета ______________________________________________________________,
вид компенсации __________________________________________________________,
сумма компенсации ______________(________________________) руб.
Руководитель ___________ ______________________ "__" ________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.