Недействующий

О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

Бланк учреждения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ

НЕОБХОДИМОСТИ РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ

ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ,

ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

N ______ от "___" _______20__ г.

Выдано _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

дата рождения_____________, адрес места жительства:_______________________,

контактный телефон:___________________________, техническое средство

реабилитации (далее - ТСР), протезно-ортопедическое изделие (далее -

ПОИ), представленное на медико-техническую экспертизу: ____________________

__________________________________________________________________________.

(вид ТСР, ПОИ)

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен ТСР,

ПОИ (нужное подчеркнуть):

индивидуальная программа реабилитации инвалида/ индивидуальная

программа реабилитации или абилитации инвалида N__________________ от

"__" ________ 20_ г.;

заключение врачебной комиссии медицинской организации,

оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N _______________________

от "___" _______ 20__ г.

Заключение медико-технической экспертизы:

__________________________________________________________________________.

Руководитель учреждения _________ ______________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.