Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на
получение ТСР N___ от "__" _______ 20__ г.,
выданному ________________________________________________________________.
(Ф.И.О. специалиста учреждения)
Уведомлению получено ______________________________________________________
(Ф.И.О. льготополучателя)
"__" _____ 20_ г. _________________________________________________________
(подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы)
Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.