Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на
получение ПОИ N_________ от "____" ___________ 20____ г.,
выданному ________________________________________________________________.
(Ф.И.О. специалиста учреждения)
Уведомление получено _____________________________________________________.
(Ф.И.О. льготополучателя)
"___" _______ 20___ г. _________________________________________________
(подпись инвалида (ветерана) либо лица,
представляющего его интересы)
Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.