(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 09.08.2017 N 523)
Бланк учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ
ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ
БИЛЕТЫ НА ПРОЕЗД НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ
К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО
N ______ от "___" _______ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные гражданином
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения_____________, проживающим по адресу: _______________________,
контактный телефон: ___________________________, для назначения возмещения
расходов за самостоятельно приобретенные билеты на проезд на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно на основании справки,
выданной министерством здравоохранения Самарской области,
N__________________ от "__" ________ 20___ г., учреждение _________________
(наименование учреждения)
выносит решение о наличии оснований для назначения возмещения
расходов в размере ______________(_______) руб.
Для назначения возмещения расходов необходимо передать в
__________________________________________________________________________.
(наименование главного управления социальной защиты населения)
следующие документы:
заявление гражданина от "___" _______ 20___ г.;
оригиналы документов, подтверждающих расходы на сумму
_________________(_____________________) руб.: ___________________________;
(наименование документа)
копии документов, удостоверяющих полномочия представителя (в случае