Точный
Недействующий

О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)



Приложение N 5
к Порядку
обеспечения инвалидов протезами (включая зубные
протезы), протезно-ортопедическими изделиями
и отдельных категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями


(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 09.08.2017 N 523)



ВЕДОМОСТЬ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРОТЕЗОВ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ

N ______

N п/п

Номер индивидуальной программы реабилитации инвалида/

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (заключения лечебно-профилактического учреждения)

Ф.И.О.

Адрес проживания

Паспортные данные

Наименование протеза, протезно-ортопедического изделия

Количество, штук

Дата выдачи протеза, протезно-ортопедического изделия

Роспись получателя


Руководитель учреждения                   Главный бухгалтер

_________ _____________________           _________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)           (подпись) (расшифровка подписи)


"___" ___________ 20___ г.                "___" ___________ 20___ г.


М.П.