О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

                                 ТАЛОН N 2

                     на получение специальных талонов

              (именных направлений) на проезд к месту лечения

                     для получения медицинской помощи

                (заполняется органом исполнительной власти

                       субъекта Российской Федерации

                         в сфере здравоохранения)

                в медицинское учреждение ____________________

   ___________________________________________________________________

                                     ┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰

СНИЛС _______________           Дата │   │   │ / │   │   │ / │   │   │ 

                                     └═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…

1. Код       ┌═┬═┬═‰   2. Номер      ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

   категории │ │ │ │      страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

   льготы    └═┴═┴═…      полиса ОМС └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

═════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════════════ 

3. Ф.И.О.        │ 

═════════════════┴═══════════┬══════════════════┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═══════════════════ 

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   │5. Дата рождения  │ │ │/│ │ │/│ │ │ 

═════════════════════════════┴══════════┬═══════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═══════════════════ 

6. Документ, удостоверяющий личность    │ Паспорт гражданина РФ

(название, серия, номер)                │ 

════════════════════════════════════════┴═┬════════════════════════════════════════ 

7. Адрес регистрации по месту жительства: │ 

══════════════════════════════════════════┴═══════┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═══════════ 

                              8. Код территории   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

═══════════════════════════┬══════════════════════┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═══════════ 

9. Ф.И.О. сопровождающего  │ 

═══════════════════════════┴═┬══════════════════┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═══════════════════