(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 09.08.2017 N 523)
Бланк учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ
ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ) ЗА ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗЫ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
ИЗДЕЛИЯ
N ___ от "___" _______ 20__ г.
Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)
___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения __________, проживающим по адресу:
______________________________, контактный телефон: ____________,
для назначения компенсации за технические средства реабилитации, протезы,
протезно-ортопедические изделия (далее - компенсация), которые он приобрел
на основании (нужное подчеркнуть):
индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида N_______от
"___"________20___ г.;
заключения врачебной комиссии медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N___________________
от "___" ________ 20___ г.,
учреждение_______________________ выносит решение о наличии оснований
(наименование учреждения)
для назначения _________________ компенсации в размере __________________
(Ф.И.О.)
(___________) руб.
Для назначения компенсации необходимо передать в
___________________________________________________________________________