(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 09.08.2017 N 523)
Бланк учреждения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И
ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИИ ИНВАЛИДУ (ВЕТЕРАНУ)
СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗОВ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ И ОБРАТНО
N ______ от "___" _______20__ г.
Рассмотрев документы, представленные инвалидом (ветераном)______________
__________________________, дата рождения ________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающим по адресу: _______________________, контактный телефон:
____________________, для назначения компенсации стоимости проезда к
месту изготовления технических средств реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий и обратно (далее - компенсация),
которые он приобрел на основании (нужное подчеркнуть):
индивидуальной программы реабилитации инвалида/
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
N_________________ от "___" ___________ 20___ г.;
заключения врачебной комиссии медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь, N_________________
от "___" ___________ 20___ г.,
учреждение ________________________________________________________________
(наименование учреждения)
выносит решение о наличии оснований для назначения компенсации в
размере ______________(_______) руб.
Для назначения компенсации необходимо передать в
___________________________________________________________________________