Недействующий

О предоставлении мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов, а также об оказании государственной социальной помощи в виде социальных услуг по предоставлению при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно (с изменениями на 16 марта 2018 года)

Отрывной талон к направлению N _____ от "____" ________ 20__ г.,

выданному _________________________________________________________________

(наименование учреждения)

гражданину _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________.

М.П. учреждения


Направление принято организацией		Направление сдано инвалидом (лицом, представляющим его интересы)
"____" _______________ 20___ г.		"____" _______________ 20___ г.
_____________________________		_____________________________
(должность ответственного лица организации, принявшего направление)		(подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы)
____________________________		____________________________
(подпись)		(расшифровка подписи)
___________________________		_________________________
(расшифровка подписи)		(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида)
М.П.

Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в учреждение, выдавшее направление.