Предоставление социального обслуживания на дому (подчеркнуть):
нуждается, не нуждается в предоставлении социального обслуживания медицинские противопоказания: есть, нет.
Предоставление социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания <*> (подчеркнуть):
Нуждается в предоставления социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа, психоневрологического профиля (подчеркнуть)
не нуждается в предоставлении социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания Медицинские противопоказания: есть, нет
Дееспособен, частично дееспособен, недееспособен
Наличие вредных привычек: имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота; проводимое лечение_________________________________
Основание: справка клинико-экспертной комиссии N____ от________ 20__ г.
выдана_____________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)