Об утверждении Положения об оценке индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания в государственной системе социальных служб Самарской области и типового положения о комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости граждан в предоставлении отдельных форм социального обслуживания

Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости потенциального клиента (клиента) в предоставлении отдельных форм социального обслуживания

Степень    индивидуальной    нуждаемости   в   предоставлении   социального обслуживания  0 степень,  1 степень;  2 степень;  3 степень;  4 степень;  5 степень;  6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень
Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть)___________________________
Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть)
1) предоставление социального обслуживания на дому;
2) социальное   обслуживание   в   стационарных   учреждениях   социального обслуживания:
- общего типа,
- психоневрологического профиля.
Рекомендованные  виды  социальных  услуг  на  дому  (подчеркнуть) социально-бытовые,     социально-медицинские,    социально-психологические;
социально-педагогические,   социально-экономические,     социально-правовые услуги
Продолжительность предоставления социального обслуживания
1) предоставление социального обслуживания на дому на постоянной основе, на временной основе на срок до________________________________________________
в  том  числе   предоставление  социально-медицинских  услуг  на  дому   на постоянной основе, на временной основе на срок до__________________________
2) социальное   обслуживание   в   стационарных   учреждениях   социального обслуживания на постоянной основе, на временной основе на срок до_________.
Необходимость увеличения максимального объема рекомендованного  социального обслуживания на дому до 20% (да, нет) (подчеркнуть)
Причины  необходимости  увеличения  максимального  объема  рекомендованного социального  обслуживания на дому__________________________________________
___________________________________________________________________________
% увеличения ______ (указать)
Максимальный  объем  рекомендованного  социального  обслуживания  на дому в месяц  (в  рамках  территориального  перечня  гарантированных  государством оциальных услуг):
Максимальное количество рекомендуемых для оказания социальных услуг(ед.)___
Максимальное время, рекомендуемое для оказания социальных услуг____________
Необходимый клиенту (потенциальному клиенту) объем социального обслуживания на дому в неделю/месяц (в рамках территориального  перечня  гарантированных государством социальных услуг):

Общее количество необходимых социальных услуг в месяц______________________
Общее время, необходимое для оказания социальных услуг в месяц_____________
Условия предоставления социального обслуживания
Социальное  обслуживание  на дому: бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой
Стационарное социальное обслуживание: бесплатно,  частичная  оплата за счет средств клиента; частичная (полная) оплата за счет средств родственников
Дополнительные данные______________________________________________________

Дата: _________________
Председатель Комиссии
Ф.И.О.__________________     Подпись
Члены Комиссии:
Ф.И.О.____________________      Подпись
Ф.И.О.____________________      Подпись
Ф.И.О.____________________      Подпись
Ф.И.О.____________________      Подпись

    --------------------------------
    <*> Заполняется  только  при  рассмотрении   вопроса  о  предоставлении
стационарного социального обслуживания.

     

Утверждено
Приказом министерства здравоохранения и социального
развития Самарской области
от 4 августа 2009 г. N 1510