(в редакции Приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05 декабря 2011 г. № 1973)
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения элементарной деятельности (с приложением анкеты):____________ (абзац в редакции Приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05 декабря 2011 г. № 1973)
Количество баллов по шкале оценки возможностей выполнения сложных действий (с приложением анкеты):___________ (абзац в редакции Приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05 декабря 2011 г. № 1973)
Общее количество баллов:________________ (абзац в редакции Приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 05 декабря 2011 г. № 1973)
Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена
Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена
Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена
Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена
Степень социально-средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена
Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует
Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество;
проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы (какие?)___________
___________________________________________________________________________
Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой клиента (потенциального клиента), активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение
объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания клиента (потенциального клиента) или в районе проживания клиента, другие факторы (какие?) __________________________________________________________________