Ф.И.О._____________________________________________________________________
Дата подачи заявления:_____________________________________________________
Обращается: первично, повторно_____________________________________________
Цель обращения:____________________________________________________________
Число, месяц, год рождения:_________Пол:___________________________________
Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира:__________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом, корпус,
квартира:__________________________________________________________________
Телефон: домашний_______________________мобильный__________________________
Паспорт серия, номер, где и кем выдан, дата выдачи_________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство________________________________________________________________
Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _________
Основная профессия_________________________________________________________
Общий трудовой стаж________________Время выхода на пенсию__________________
Категория заявителя: пенсионер по старости, инвалид (____группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности _____лет), инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы
(указать время, прошедшее после освобождения ___________), другая категория (указать)__________________________________________________________________
Документ, подтверждающий категорию_________________________________________
Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да (N____, дата выдачи______). Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан__________________
___________________________________________________________________________