Об утверждении государственного стандарта социального обслуживания населения в Самарской области "Социальное обслуживание населения Самарской области. Предоставление реабилитационных услуг" (с изменениями на 16 июля 2010 года)

Приложение N 9
к Государственному стандарту социального обслуживания
населения в Самарской области "Социальное обслуживание населения
в Самарской области. Предоставление реабилитационных услуг"

Государственное учреждение Самарской области_________________________________

Статистический талон

Ф.И.О. ____________________________________________________________
Дата рождения _________________________возраст _____________________
Группа инвалидности_______________________________________
Диагноз по МКБ-10 ________________________________________
Категория:
- Инвалид военной травмы
- Инвалид-колясочник
- Другое ______________________________________________
Адрес постоянного места жительства_______________________________________
дом. тел._____________________ сот. тел. ______________________
N реабилитационной карты ________ курс реабилитации с _______по _______
д QAYI ___________
Количество оказанных услуг, в том числе:

Соответствует стандартному набору мероприятий (да/нет)

Уровень соответствия стандарту реабилитационных услуг (1, 2, 3, 4, 5)

Результат курса реабилитации _____________________________________________________

Уровень восстановления социального статуса_________________________________________

--------------------------------

<*> Графа "наименование услуг" заполняется на основании стандартного набора мероприятий (услуг), включенных в курс реабилитации, установленного для каждого учреждения.