Государственное учреждение Самарской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в редакции Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 16 июля 2010 г. № 1551)
Реабилитационная карта
(в отделении ____________________)
N__________
Ф.И.О.________________________________________________
________________________________________________
Дата поступления___________
Дата выписки_______________
Комната N _________________
(заполняется только для клиентов, находящихся на стационарном обслуживании)
Курс реабилитации - первичный
повторный _________________________________
N карты и дата последнего курса
Дата рождения_________________________лет_________________
Группа инвалидности_______________________________________
Адрес постоянного места жительства__________________________
_________________________________________________________
дом. тел._____________________ сот. тел. _____________________
Образование__________________ специальность_______________
Место работы, должность____________________________________
Паспортные данные: серия_____________ N __________________
кем, когда выдан _________________________________________
ИПР N ________________от ______________ БМСЭ N_________
Договор N _________________
Социальная реабилитация
Дата обращения ______________
1. Категория гражданина:
пенсионер по старости, инвалид (группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности ____ лет), инвалид ВОВ, участник ВОВ, инвалид боевых действий, вдова участника ВОВ, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу), гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный, иммигрант, вынужденный переселенец лицо без определенного места жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после
освобождения ____), другая категория (указать).
Документ, подтверждающий категорию______________________________________.
Серия, N документа, дата выдачи, кем выдан
2. Социально-экономический статус
Место работы: работающий, неработающий; зарегистрирован как безработный (зарегистрирован в ЦЗ), учащийся.
Источники дохода: пенсия, заработная плата, денежная компенсация, иной источник дохода __________(указать).
Нуждается ли клиент в уходе на дому: да/нет. Если "да", то, как часто
и перечень
услуг_________________________________________________________________
Сохранен ли соц. пакет на 200__ год: да/нет.
Получение лекарств по льготным рецептам: регулярное, нерегулярное, не получает.
Ж/д транспортом пользуется: регулярно, очень редко, не пользуется вообще.
(заполняется в зависимости от места расположения учреждения и места проживания клиента)
Направлялся ли на санаторно-курортное лечение (когда,
куда)______________________________________________________________ ____или не направлялся.
Экономическая самостоятельность: экономическая независимость, экономическая зависимость от родственников, значительная экономическая зависимость от родственников или иных организаций (органы соц. защиты), полная экономическая зависимость.
3. Социально-средовые условия
Жилищные условия: собственный дом; квартира (количество комнат - _____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое.
Благоустроенность жилья:
этаж _____лифт ____ пандус ____;
удаленность жилья от транспортных коммуникаций _____________________;
удаленность от ближайших продовольственных и промтоварных магазинов;
удаленность от почты, сберегательного банка, удаленность от химчистки наличие централизованного отопления; отопления с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ); наличие водоснабжения (централизованное, только холодная, горячая (колонка, централизованная), нет, колонка, расстояние до колонки, родник); наличие централизованного электричества; наличие ванной, бани, наличие стиральной машинки (механическая, автомат), наличие канализации (да, нет), наличие телефона.
Обстановка в квартире:
наличие средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде,
во дворе_________________________какие?___________________________________;
наличие необходимой мебели
(какой?)___________________________________________;
наличие подсобного хозяйства: дача (соток); участок земли (соток), крупный рогатый скот, птица, пчелы, прочее.
Обеспечение вспомогательными средствами реабилитации (при наличии показаний/нет показаний): полностью, частично, нет.
Наименование и время обеспечения (приобретения) технических средств реабилитации
___________________________________________________________________________
4. Семейное положение
Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), одинокая семейная пара, отдельно проживающая семейная пара, проживающий с родственниками, проживает в приемной семье, другое.
Состав семьи, в которой проживает потенциальный клиент (клиент) и возраст ее членов
Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства |
Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, другое
(расшифровать)____.
5. ОЖД (ограничения жизнедеятельности) <*>
Способность к самообслуживанию
10 - выполняет действие без ограничений в нормальном темпе (без или с применением ТСР);
9 - выполняет действие без ограничений (без или с применением ТСР) в течение более длительного промежутка времени;
8 - выполняет действие самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении без вербального контакта (без подсказок);
7 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении с незначительным вербальным контактом (с единичными подсказками);
6 - выполняет действия самостоятельно (без или с применением ТСР) при наблюдении при постоянном вербальном контакте (устные указания и инструкции);
5 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 25% выполнения действия);
4 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 50% выполнения действия);
3 - действие выполняется с частичной посторонней (физической) помощью (до 75% выполнения действия);