Об утверждении государственного стандарта социального обслуживания населения в Самарской области "Социальное обслуживание населения Самарской области. Предоставление реабилитационных услуг" (с изменениями на 16 июля 2010 года)

Приложение N 5
к Государственному стандарту социального обслуживания
населения в Самарской области "Социальное обслуживание населения
в Самарской области. Предоставление реабилитационных услуг"

Наименование учреждения
социального обслуживания
_________________________

Дефектура случая направления для прохождения курса реабилитации

            Направляется:
                                                ___________________________
                                                  (наименование учреждения)

Ф.И.О. (потенциального клиента)____________________________________________
Возраст (потенциального клиента) __________________________________________
Адрес проживания (потенциального клиента)__________________________________
N ИПР _____________________________________________________________________
N путевки_____________
Дата прохождения курса (согласно путевке) ____________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Выявленные противопоказания к курсу реабилитации___________________________

    Подписи   членов   комиссии   по   контролю  качества  и  эффективности
реабилитационной помощи:
______________________ Ф.И.О. //
______________________ Ф.И.О. //
______________________ Ф.И.О. //

Директор ГУ СО / / ____________ Ф.И.О. //