Об утверждении государственного стандарта социального обслуживания населения в Самарской области "Социальное обслуживание населения Самарской области. Предоставление реабилитационных услуг" (с изменениями на 16 июля 2010 года)

Приложение N 2
к Государственному стандарту социального обслуживания
населения в Самарской области "Социальное обслуживание населения
в Самарской области. Предоставление реабилитационных услуг"

   Директору__________
                                                        ___________________
                                                   от (Ф.И.О., адрес, тел.)

Заявление

   Я  (Ф.И.О.),  N путевки _________ прошу предоставить <*> (отказываюсь от предоставления  услуг(и))
_________________________________________________________,
                              (наименование)

    срок      заезда      с      ___      по      _______в     (связи     с
____________________________________________________).
(при возможности указать причину и обстоятельства)

Дата                                                        Подпись клиента

--------------------------------

<*> Заявление на предоставление реабилитационных услуг заполняется в случаях, предусмотренных действующим законодательством