Об утверждении Положения о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг из средств бюджета городского округа Самара, предоставляемых отдельным категориям граждан, проживающих в городском округе Самара (с изменениями на 2 марта 2022 года)

Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара

от

зарегистрированного(-ой) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от 26.02.2009 N 170 "Об утверждении Положения о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг из средств бюджета городского округа Самара, предоставляемых отдельным категориям граждан, проживающих в городском округе Самара" прошу назначить

(Ф.И.О. получателя)

ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на мой счет N

в отделении банка

(указываются наименование банка и номер отделения)

через отделение почтовой связи

(в случае получения в отделении почтовой связи)

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:

зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания)

следующие члены семьи:

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Степень родства

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об уголовной ответственности (ст. 159.2 УК РФ) за хищение средств бюджета городского округа Самара путем предоставления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений в целях получения ежемесячной денежной выплаты предупрежден(-а).

Обязуюсь извещать отдел МКУ в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, утрата права на получение ежемесячной денежной выплаты, реализация права на получение ежемесячной денежной выплаты из другого бюджета по иным основаниям и в других случаях) и в подтверждение представлять документы в течение 10 (десяти) дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Согласен(-а) с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (далее - ЕГИССО).

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки. Проинформировал(-а) указанных в данном заявлении членов моей семьи о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки в целях предоставления мер социальной поддержки сотрудникам органов, участвующих в предоставлении мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"____" _________ 20 ___ г.

(подпись заявителя (его представителя))

Срок назначения ежемесячной денежной выплаты:

с ______________ 20___ г. по ______________ 20___ г.

Подпись лица, принявшего заявление

дата

Специалист

(Ф.И.О.)