Губернатору Самарской области
______________________________________
(Ф.И.О.)
от
______________________________________
(Ф.И.О. депутата)
______________________________________
депутата
______________________________________
(наименование представительного органа
______________________________________
муниципального образования)
_____________________________________,
осуществляющего свои полномочия
на непостоянной основе
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с частью 4.2 статьи 12.1 Федерального закона
частью 1 статьи 13.1 Закона Самарской области от 10 марта 2009 года
N 23-ГД "О противодействии коррупции в Самарской области" уведомляю Вас о
том, что в текущем году мной не представлены сведения о доходах, расходах,
от имуществе и обязательствах имущественного характера в связи с тем, что в
период с 1 января _______ года по 31 декабря ______ года (отчетный период)
ни мной, __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
ни моей (моим) супругой (супругом) ________________________________________
__________________________________________________________________________,
ни моими несовершеннолетними детьми ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
не совершалось сделок, общая сумма которых превышает мой доход и доход моей
супруги (супруга) за три последних года, предшествующих отчетному периоду.
"____" __________ _____ г. ______________________
(подпись)