(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 05.02.2020 N 79)
Муниципальное казенное учреждение городского округа Самара "Центр обеспечения мер социальной поддержки населения" Отдел по предоставлению мер социальной поддержки населению ________________________________________________ района адрес: ________________________________________________ тел. ______________________ | ||||||||||
от __________ N _____ | ||||||||||
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ бытовых условий заявителя (постановление Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации") | ||||||||||
Дата обследования | ||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||
Число, месяц и год рождения | ||||||||||
П/о, адрес | ||||||||||
Паспорт серия | кем и когда выдан | |||||||||
Категория обследуемого | ||||||||||
Социальные выплаты, компенсации | ||||||||||
Сведения о составе семьи: | ||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения | Год рождения | Место работы или учебы | Размер | |
з/плата | пенсия | ||||
Причиненный ущерб | |||||
Заключение лица, осуществлявшего обследование | |||||
Должность, Ф.И.О., подпись лица, осуществлявшего обследование | |||||
Начальник отдела | |||||
(Ф.И.О., подпись) | |||||
(дата) | |||||