(введено Постановлением Администрации городского округа Самара от 04.04.2016 N 366)
Муниципальное казенное учреждение городского округа Самара
"Центр обеспечения мер социальной поддержки населения"
Отдел по предоставлению мер социальной поддержки населению
___________________ района
адрес: ___________________
тел.______________________
от __________ N _________
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
материального положения и бытовых условий заявителя
(постановление Главы городского округа Самара
от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной
материальной помощи гражданам, зарегистрированным
на территории городского округа Самара,
пострадавшим в результате стихийных
бедствий и других чрезвычайных
ситуаций либо оказавшимся
в трудной жизненной ситуации")
Дата обследования _________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Число, месяц и год рождения _______________________________________________
П/о, адрес ________________________________________________________________
Паспорт серия ____________ кем и когда выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
Категория обследуемого ____________________________________________________
Социальные выплаты, компенсации ___________________________________________
Место работы, должность, среднемесячный заработок _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________