Об утверждении Порядка организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиничёской медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный регистр больных гемоф

Приложение 4
К Порядку
(форма « 01-ФР)

Рекомендации Центра (выписка из протокола заседания Комиссии по рациональному назначению лекарственных средств
от ____________________ № _____________)

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Возраст ___________________ Адрес места жительства ___________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации Центра
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Назначенные лекарственные средства:

Информация о пациенте внесена в областной регистр больных, указанным заболеванием.
Да, нет (выделить)

Информация о включении больного в принятую заявку субъекта Российской Федерации для централизованной закупки лекарственных средств
Да, нет (выделить)

Дата внесения число __________ месяц _________________ год _______________
Руководитель Центра (Председатель комиссии) _____________________________________________________________________________
Ответственный за ведение регистра (Секретарь комиссии)
_____________________________________________________________________________
Телефон: _____________________________