Об утверждении Порядка организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиничёской медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный регистр больных гемоф

Об исключении из федерального регистра больных гемофилией, муковисцитозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

1.     Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
                                                     (заполняется печатными буквами)
2. Дата рождения: число _______     месяц ___________ год _____________
3. Адрес места жительства (проживания):
__________________________________________________________________________
4. Код <*> заболевания по МКБ - 10 ____________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Серия _________________________ № ____________________________________

     Кем выдан:        _________________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: __________________________________________
_______________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение:
 ___________________________                ____________________
(фамилия, имя, отчество)                                (подпись)
Код врача: _____________________
Телефон: _______________________
Заведующий отделением: ____________________            ______________________
                                             (фамилия, имя, отчество)                                (подпись)

Руководитель учреждения
здравоохранения: ____________________            ______________________
                                             (фамилия, имя, отчество)                                (подпись)

Дата: число _____________          месяц _____________ год ____________

МП