Об утверждении Порядка организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиничёской медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный регистр больных гемоф

Приложение 2
К Порядку
(форма « 01-ФР)

В ________________________________________
(наименование и адрес учреждения,
 куда направляется больной)
_____________________________________________,
_______________________________________________
(наименование и адрес специализированного Центра,
 куда направляется больной)
_______________________________________________
(наименование направившего учреждения здравоохранения)
_______________________________________________
(адрес)

Выписка из карты амбулаторного больного

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________
Возраст ___________________ Адрес места жительства ___________________________
___________________________________________________________________________
Клинический диагноз ________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Данные обследования _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Проведено лечение ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результат проведенного лечения _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Цель направления ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________
_____» ____________________ 200 ____ г.
Лечащий врач __________________________________________________________________
Руководитель медицинского учреждения ___________________________________________
МП