(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 04.04.2016 N 366)
Главе городского округа Самара
от ___________________________
______________________________
_____________________________,
зарегистрированного по адресу:
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО ЖИЛЬЯ
_____ _____________ 200___ года произошло стихийное бедствие
(чрезвычайная ситуация) - _________________________________ (указать, что
именно: пожар, взрыв и т.п.) _____________________________________________
___________________________________________________, в результате которого
пострадало принадлежащее мне на праве собственности (праве пользования)
жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________.
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне (моей семье) другого
жилого помещения либо иным образом обеспечить условия для проживания.
____________(дата)
____________(подпись)