(в ред. Постановлений Правительства Самарской области от 08.08.2012 N 365, от 20.02.2014 N 87)
Министру социально-демографической и
семейной политики Самарской области
______________________________________
(инициалы, фамилия)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт N__________серия______________
выдан_________________________________
домашний адрес:_______________________
телефон______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О государственной
поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской
области" прошу предоставить ежемесячное пособие к пенсии
_________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
Прошу перечислять ежемесячное пособие в___________________________________
(название кредитной организации)
на лицевой счет N ________________________.
О наступлении обстоятельств, при которых выплата пособия в
соответствии с Порядком назначения и предоставления ежемесячного пособия
лицам, работавшим в качестве руководителей сельскохозяйственных
организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств прекращается, обязуюсь
сообщить в министерство социально-демографической и семейной политики
Самарской области в установленные сроки.
К заявлению приложены:
справка о назначенной (досрочно оформленной) пенсии;
копия трудовой книжки;