(в редакции Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 26 ноября 2012 г. № 498)
На основании приказа № _______ от ________ 200 ___ года Комиссия в составе:
Председатель ________________________________________
Секретарь ___________________________________________
Члены Комиссии: _____________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
рассмотрела медицинские документы больного:
Ф.И.О. ______________________________________________
Дата рождения _______________________________________
Адрес _______________________________________________
Контактный телефон __________________________________
Паспорт _____________________________________________
СНИЛС _____________________________________________
Медицинский полис __________________________________
Категория льгот ______________________________________
Социальная группа ____________________________________
Основной диагноз _____________________________________
Заключение Комиссии:
Показана/не показана (нужное подчеркнуть) ВМП
Наименование федерального центра _____________________
Код вида ВМП __________________
Дата принятия решения __________
Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия показаний на оказание ВМП _____________________________________________
_______________________________________________________
Председатель Комиссии
Секретарь