Направление в комиссию министерства здравоохранения Самарской области по отбору и направлению больных для получения высокотехнологичной медицинской помощи
(в редакции Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 26 ноября 2012 г. № 498)
Ф. И. О. (полностью) __________________________________
Дата, год рождения ____________________________________
Адрес полностью______________________________________
Диагноз основной (полностью по МКБ-10) ________________
_____________________________________________________
Цель направления _____________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Дата
Подпись руководителя медицинской организации (или уполномоченного лица)
Печать медицинской организации