Выписка из истории болезни для предоставления в федеральное медицинское учреждение
(в редакции Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 26 ноября 2012 г. № 498)
Ф. И. О. (полностью) ___________________________________________________________________________________
Дата, год рождения ____________________________________________________________________________________
Адрес полностью ______________________________________________________________________________________
Наличие инвалидности __________________________________________________________________________________
Цель направления ______________________________________________________________________________________
Диагноз основной (полностью и шифр по МКБ-10) _____________________________________________________________
Жалобы ________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (подробно) ___________________________________________________________________________
Объективные данные (с указанием роста и веса пациента)_______________________________________________________
Данные лабораторных, клинико-диагностических исследований
______________________________________________________________________________________________________
Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Самарской области (прилагается к выписке).
Подпись лечащего врача
Подпись руководителя медицинской организации (или уполномоченного лица)
Дата и печать
Направление печатается на официальном бланке данной медицинской организации