Об утверждении Регламента организации обеспечения граждан дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и примерном положении о центре по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и раци

Заседания комиссии по рациональному назначению лекарственных средств

"___" _________ 200__ г.

Ф.И.О. пациента _______________________________________

Возраст ______ Место жительства _______________________
_______________________________________________________
ЛПУ, направляющее пациента на комиссию (или Центр) ____
_______________________________________________________
Диагноз при направлении на комиссию ___________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Заключение ____________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Решение комиссии:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Председатель:
Ф.И.О._________________________________________________
Члены комиссии:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Секретарь:
_______________________________________________________