Этапный эпикриз
Ф.И.О. пациента ______________________________
Возраст ____________ Место жительства _________________
_______________________________________________________
ЛПУ (или Центр), направляющее пациента на комиссию ____
_______________________________________________________
Диагноз _______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Данные обследования ___________________________________
_______________________________________________________
Проведено лечение
_______________________________________________________
Результат проведенного лечения
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Цель направления
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
"___" __________________ 200 _ г.
Лечащий врач __________________________________________
Руководитель медицинского учреждения __________________
Печать ЛПУ