«_____» ________ 200 __ г. _______________________
(место составления)
Время составления протокола: ч. ______ мин. _______
Мною, _______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
_____________________________________________________________________
проводившего опрос)
в соответствии со ст. ст. 25.2, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях опрошен в качестве потерпевшего, свидетеля по делу об административном
правонарушении в отношении ___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, его местонахождение либо фамилия, инициалы
_____________________________________________________________________
должностного лица, индивидуального предпринимателя либо физического лица,
_____________________________________________________________________
в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении)
Сведения о лице, опрошенном в качестве потерпевшего/свидетеля:
(нужное подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Адрес места жительства или регистрации, телефон ______________________
4. Место работы, должность, телефон ___________________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения о документе, удостоверяющего личность ______________________
____________________________________________________________________
(наименование, серия, №, кем и когда выдан)
Я, ____________________________________русским языком, _______________
(фамилия, инициалы потерпевшего или свидетеля) (владею/ не владею)
в услугах переводчика _________ и желаю давать показания на ___________ языке.
(нуждаюсь/ не нуждаюсь)
Подпись потерпевшего/свидетеля _______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Переводчику __________________________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес места жительства или регистрации,
_____________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, №, кем и когда выдан)
разъяснены его права и обязанности в соответствии со ст. 25.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в том числе обязанность выполнить полно и точно порученный ему перевод, и он предупрежден об ответственности за заведомо неправильный перевод в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Подпись переводчика _____________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Отметка об уведомлении участвующих в опросе лиц о применении: ___________
______________________________________________________________________
(фото- и киносъемки, видеозаписи, иных установленных способов фиксации показаний)
Подпись потерпевшего/свидетеля _______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Подпись переводчика _______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Перед опросом потерпевшему/свидетелю (нужное подчеркнуть} разъяснены права обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в том числе право не свидетельствовать против самою себя, своего супруга и близких родственников, давать показания на родном языке или языке, которым владеет, пользоваться бесплатной помощью переводчика, делать замечания по поводу правильности занесения в протокол его показаний. Об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предупрежден.
Подпись потерпевшего/свидетеля _______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Я, __________________________________________по существу данного дела могу
(фамилия, инициалы потерпевшего/свидетеля)
показать следующее:
____________________________________________________________________
(показания излагаются от первого лица, по возможности дословно,
____________________________________________________________________
а также излагаются поставленные вопросы и ответы на них)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(при наличии приложения указать с обозначением количества листов)
Протокол мною прочитан (переведен мне на ________ язык). Записано правильно,
дополнений и замечаний не поступило/поступило
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________
(если имеются, то какие именно)
Подпись потерпевшего/свидетеля _______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Подпись переводчика _______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Подпись должностного лица, составившего протокол _______________________
(должность,
______________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись, дата)