«_____» ________ 200 __ г. _______________________
(место составления протокола)
Протокол составлен ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица)
на основании ст.ст. 28.2, пп. 17 п. 2 ст. 28.3 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) в отношении _____________
__________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица либо Ф.И.О. должностного лица,
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, физического лица, в отношении которого
___________________________________________________________________________
возбуждено дело)
__________________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении
Для юридического лица (законного представителя):
Полное наименование организации: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Юридический адрес и местонахождение организации, телефон __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер организации* _______________
_________________________________________________________________________
Ведомственная принадлежность* ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Коды ОКПО и ИНН* ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Банковские реквизиты* _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _________________
__________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Основание представления интересов __________________________________________
Документ, удостоверяющий служебное положение пакетного представителя юридического лица*
________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность законного представителя юридического лица
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, № кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Для должностного липа (либо Физического лица)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
Полное наименование должности (для должностного лица) _______________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, №, кем и когда выдан)
Год, число и месяц рождения* ________________________________________________
Место регистрации (место жительства), телефон ________________________________
__________________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
Место регистрации (место жительства), телефон ______________________________
________________________________________________________________________
ИНН* ___________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя*______________________________
_______________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование документа, серия, №, кем и когда выдан)
Совершенное правонарушение (я) _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(место, время совершения и событие правонарушения)
Нарушены: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(статья (и), пункт (ы) законодательных, нормативных документов, правил)
За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение
нарушителя к ответственности в соответствии с ч. ______ ст. ________ КоАп РФ.
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
К настоящему протоколу прилагаются: _________________________________
_______________________________________________________________________
(указать документы, прилагаемые к протоколу)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Настоящий Протокол составлен в присутствии лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (представителя юридического лица), которому разъяснены его права и обязанности предусмотренные статьями 2-12-24.4, 25.1, 30.1 Ко АП РФ, в том числе право знакомиться со всеми материалами дата, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, приносить жалобы на родном языке либо на другом свободно избранном указанными лицами языке общения, а также пользоваться услугами переводчика, право па ознакомление с протоколом
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Защитника ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место работы данные ордера или доверенности,
_____________________________________________________________________
серия, номер документа,
______________________________________________________________________
удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Потерпевшего ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы, номер документа,
________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ,
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
свидетеля _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы, номер документа,
________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
________________________________________________________________________
которому разъяснены его права и о6язанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ.
Свидетель предупрежден, что за заведомо ложные показания он несет административную
ответственность по статье 17.9 КоАП РФ. За отказ или за уклонение от исполнения
обязанностей свидетель несет административную ответственность по статье 17.7 КоАП РФ.
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Переводчика ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, место работы, номер документа,
__________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________
которому разъяснены его права и обязанности, предусмотренные ст. 25.10 КоАП РФ.
Переводчик предупрежден, что за выполнение заведомо неправильного перевода он несет
административную ответственность по статье 17.9 КоАП РФ. За отказ или за уклонение от
исполнения обязанностей переводчик несет административную ответственность по статье 17.7 КоАП РФ.
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Протокол мною прочитан. Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/ поступило
(нужное подчеркнуть) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если имеются, то какие именно)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
(в случае отказа подписать протокол, сделать об этом запись)
_________________________________________________________________________
Запись об отказе лица, в отношении которого возбуждено дело, от участия в рассмотрении
административного дела либо о неявки лица, в отношении которого возбуждено дело,
при наличии его извещения в установленном порядке ____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись должностного лица, составившего протокол:
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Копию настоящего протокола прошу/не прошу мне вручить (ненужное зачеркнуть)
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Копию настоящего протокола получил «_____» ___________ 200 ___ г.
Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело:
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Копию настоящего протокола прошу/не прошу мне вручить (нужное подчеркнуть)
Подпись потерпевшего:
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Копию настоящего протокола получил «_____» ___________ 200 ___ г.
Подпись потерпевшего:
__________________ / ______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание.
* Данные графы не обязательны для заполнения; могут быть заполнены при наличии соответствующей информации.
При наличии по делу потерпевшего и (или) свидетелей и необходимости получения показаний соответствующее процессуальное действие оформляется должностным лицом, в производстве которого находится дело об административном правонарушении, путем составления соответственно протокола опроса потерпевшего или протокола опроса свидетеля.