Фамилия ______________________________________________________
Имя __________________________ Отчество ______________________
Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________
Данные паспорта или документа, его заменяющего ______________
______________________________________________________________
Категория гражданина _________________________________________
(иностранный гражданин, лицо без гражданства)
Прибывший(ая) из _____________________________________________
Проживающий(ая) в Российской Федерации - временно, постоянно,
(нужное подчеркнуть)
по адресу: ___________________________________________________
Вид | Дата | Серия | Результат |
Исследование крови на |
Подпись главного врача ЛПУ
Печать ЛПУ
Подпись обследованного
Примечание: Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.