(приложение внесено Приказом министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 07 июня 2010 г. № 1216)
о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства, членов
его семьи
(нужное подчеркнуть)
для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство,
разрешения на работу
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________
Прибывший(ая) из __________________________________________________________
(Страна постоянного или преимущественного проживания)
Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
осмотрен врачом-фтизиатром ________________________________________________
(Фамилия, инициалы врача)
Заключение: на момент осмотра признаки туберкулеза не выявлены.
Флюоро/рентгенологическое исследование проведено "___" __________ 20__ г.
в ______________________________________________________________ ___________
(Название учрежд. здравоохр., в котором проведено исследование) (результат)
"___" __________ 20__ г. ___________________________________________
(Дата проведения осмотра) (Подпись и личная печать врача-фтизиатра)
Подпись главного врача ___________________
Печать учреждения здравоохранения
Примечание: свидетельство действительно в течение трех месяцев со дня проведения осмотра.