(приложение внесено Приказом министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 07 июня 2010 г. № 1216)
о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства, членов
его семьи
(нужное подчеркнуть)
для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство,
разрешения на работу
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________
___________________________________________________________________________
Прибывший(ая) из __________________________________________________________
(Страна постоянного или преимущественного проживания)
Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
осмотрен(а) врачом психиатром-наркологом __________________________________
(Фамилия, инициалы врача)
Заключение: на момент осмотра клинические проявления наркомании не выявлены.
"____"__________________ 20__ г. _________________________________________
(Дата проведения осмотра) (Подпись и личная печать врача
психиатра-нарколога)
Подпись главного врача ____________________________
Печать учреждения
здравоохранения
Примечание: свидетельство действительно в течение трех месяцев со дня проведения осмотра.