(приложение внесено Приказом министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от 07 июня 2010 г. № 1216)
Я(I) __________________________________, (________________________________).
Фамилия, инициалы врача Surname, initial of the doctor
настоящим подтверждаю, что
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента
(hereby confirm, that) ____________________________________________________
Surname, name, patronymic of the patient
Число, месяц, год рождения (Day, month, year of birth) ____________________
Номер паспорта или документа, его заменяющего (Number of the passport or
another document) _________________________________________________________
Категория гражданина - иностранный гражданин, лицо без гражданства,
член его семьи.
Нужное подчеркнуть
(Category of citizen - foreign citizen, stateless person, member of his family)
Underline
Прибывший(ая) из __________________________________________________________
Страна постоянного или преимущественного проживания
(Came from ________________________________________________________________
Country of permanent or mainly residence
Планируемый период пребывания в Российской Федерации _______________________
(Planned period of stay in the Russian Federation _________________________
Был(а) проверен(а) (was tested) ____________________ ______________________
Серия диагностикума Дата исследования
(Serie of diagnosticun) (Date of test)
на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека с отрицательным
результатом (ВИЧ-инфекция отсутствует) (on the presence of antibodies to the
human immunodeficiency virus in blood and that the result of the test was
negative (HIV-infection is absent).
Подпись врача (Signature of the doctor) ___________________________________
Подпись обследованного (Signature of the patient) _________________________
Подпись главного врача (Signature of the head physician) __________________
Печать учреждения здравоохранения
Примечание (Notice):
1. Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня проведения
исследования (Certificate is valid for 3 months from the date of test);
2. Поля в скобах заполняются на английском языке.