Об организации на территории Самарской области медицинского освидетельствования и обследования иностранных граждан и лиц без гражданства для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации (с изменениями на 29 августа 2014 года)

 N
п/п

   Ф.И.О.   
иностранного
гражданина,
  лица без  
гражданства
(полностью)

 Число,
месяц и
  год   
рождения

Название,
 серия и  
  номер   
документа,
 удосто-  
веряющего
 личность

  Адрес по  
 временной  
(постоянной)
регистрации

 Страна по
гражданству
или преиму-
щественному
проживанию

   Лабораторно-   
 диагностическое  
   исследование   

 Медицинское  
 обследование

  Серия и  
   номер   
 выданного
сертификата
    или    
врачебного
  свиде-   
 тельства  

Дата выдачи
сертификата
    или    
врачебного
  свиде-   
 тельства  

  Номер  
сигналь-
  ного   
извещения

   Дата    
  отправ-  
   ления   
сигнального
 извещения

 Фамилия,  
 инициалы  
  врача,   
 выдавшего
сертификат
и врачебное
  свиде-   
 тельство  

Фамилия,
инициалы
регистра-
  тора   

 Подпись  
 обследу-
  емого   
гражданина
(предста-
 вителя)  

вид

дата

результат

дата

результат

 1

     2      

   3    

    4     

     5      

     6     

 7

 8  

    9    

 10

   11    

    12     

    13     

   14    

   15      

    16     

   17    

    18