Я,______________________________________________, являясь законным (Ф.И.О.) представителем (родителем, опекуном, попечителем, приемным родителем) (нужное подчеркнуть) несовершеннолетнего _____________________________________________, (Ф.И.О.) выражаю согласие на включение сведений о нем и его семье в единый областной банк данных о несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации, с целью учета и проведения индивидуальной профилактической и реабилитационной работы.
_______________________
(подпись, дата)