1. Фамилия ______________________________________________________
имя, отчество ________________________________________________
2. Должность, место работы ______________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол ___________ 4. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _______________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
6. Образование __________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание ________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Домашний адрес _______________________________________________
_________________________________________________________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних
специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение | |
поступ- | ухода | ||
Сведения, указанные в пунктах 1 - 10, соответствуют данным трудовой книжки
М. П. ___________________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
Кандидатура _____________________________________________________ рекомендована собранием
коллектива или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения
_________________________________________________________________________________________
(наименование организации, органа местного самоуправления сельского поселения,
_________________________________________________________________________________________
дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель организации, органа местного Председатель собрания коллектива самоуправления сельского поселения или его совета
________________________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
________________________________________ _______________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" __________ _____ г.
_________________________________________________________________________________________
(должность руководителя органа местного самоуправления района, города)
________________________________________ _______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" __________ _____ г.
СОГЛАСОВАНО
_________________________________________________________________________________________
(руководитель органа исполнительной власти, курирующего данное направление деятельности)
________________________________________ _______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__"___________ ______г.
------------------------------
<*> К наградному листу прилагается ходатайство на имя Губернатора Самарской области руководителя органа исполнительной власти Самарской области, курирующего данное направление деятельности.
При представлении к награждению руководителей организаций дополнительно представляются справки, подтверждающие отсутствие задолженностей по выплате заработной платы и по платежам в бюджеты всех уровней.